抚顺传媒网讯（抚顺日报记者 王丽）为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，日前，我市制定出台了市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则。到底什么是共济？参保人将如何从中受益？不少参保人员对细则还有疑问。针对细则涉及的相关问题，市医疗保障局相关负责人进行了答疑解惑。

1.为啥要进行职工医保门诊共济改革？

答：职工医保建立以来，一直实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。随着社会经济的发展，靠着个人积累运行的门诊保障模式显然已经不能适应参保人员日益增长的门诊医疗保障需求，医保个人账户的局限性逐步凸显，主要是个人积累模式保障功能不足，家庭成员间不能共济使用，有病的不够用，没病的用不着。为此，按照国家和省统一部署，全省统一政策标准，我市于2022年12月30日启动实施，推动职工医保门诊保障由个人积累模式向社会互助共济模式转变。

2.哪些人员可享受职工医保门诊统筹保障待遇呢？

答：全市职工医保参保人员（含灵活就业人员），不论在职职工还是退休人员都可以享受。

3.改革后，普通门诊统筹待遇的报销比例是多少？

答：报销比例按医院级别确定：医疗机构级别越低，支付比例越高。在一个自然年度内（下同），门诊统筹起付标准为：一级及以下定点医疗机构（含乡镇卫生院和村卫生室）400元，二级定点医疗机构500元，专科及以上定点医疗机构800元。起付标准在不同等级医疗机构累计计算。起付标准以上，最高支付限额以下的政策范围内门诊费用由统筹基金支付，在职职工和退休人员在一级及以下定点医疗机构（含乡镇卫生院和村卫生室）支付比例分别为70%和75%，在二级定点医疗机构支付比例为60%和65%，在专科及以上定点医疗机构支付比例为50%和55%。

4.改革后，所有的普通门诊医疗费都可以报销吗？

答：按照国家和省医保制度设计要求，普通门诊医保待遇按年度设置起付标准，起付标准以下的普通门诊医疗费，需要参保人个人承担；起付标准以上的普通门诊医疗费用，由医保按比例报销。普通门诊统筹基金年度最高支付限额为5000元，其中二级及以下定点医疗机构最高支付限额为2000元。

具体的起付标准按定点医疗机构级别确定：级别越低，起付标准越低，患者个人承担的费用越少。各级医院的年度累计起付标准分别为：专科及以上定点医院800元，二级定点医院500元，一级及以下定点医院400元。

5.普通门诊统筹年度累计起付标准怎样累计呢？

答：参保人员在一个自然年度内，在各级医院多次就诊发生的起付标准以下费用均累计入普通门诊统筹年度累计起付标准。

以甲一个自然年度内4次就诊报销情况举例来说明（以甲类医疗费用为例）：

甲在一级医院首次就诊发生医保政策范围内甲类医疗费用（以下简称医疗费用）200元，未超过起付标准，全部由个人自负；

甲第二次又在一级医院就诊发生医疗费用400元，第二次就诊时已达到一级医院年度起付标准400元（第一次200元+第二次200元），第二次在一级医院就诊发生的起付标准以上的200元费用按照70%（在职人员标准）报销140元；

甲第三次在专科及以上医院就诊发生医疗费用1500元，个人需要继续负担医疗费用至该医院起付标准800元（第一次和第二次400元+第三次400元），超过该院起付标准以上医疗费用为1100元（1500元-400元），按照50%（在职人员标准）报销550元；

甲第四次在任何一所定点医疗机构内就诊时，均不需要再负担起付标准费用，直接按比例报销医疗费用。年度起付标准会通过医保系统自动记录，达到各级医院年度起付标准时，医保自动报销。

6.享受普通门诊统筹待遇需要申请吗？怎样才能享受普通门诊统筹待遇呢？

答：参保人员享受普通门诊统筹待遇无须申请，但须持本人的医保电子凭证或社会保障卡就医。参保人员发生的医疗费用中应由职工医保统筹基金支付的，将由医保部门与纳入门诊统筹定点医疗机构结算，参保人员仅需要支付个人应当负担的医疗费用。参保人员个人负担的医疗费用可以通过个人账户余额或现金支付。

7.哪些医疗费用普通门诊统筹可以支付？

答：参保人员因病在普通门诊统筹定点医药机构发生的医保目录内的药品、检查、治疗等费用均可享受普通门诊统筹报销待遇。

8.参保人员在哪些医药机构就诊能享受普通门诊统筹待遇呢？

答：参保人员在我市门诊统筹保障定点医药机构就医才能享受普通门诊统筹待遇。定点范围主要包括各级医院、社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、村卫生室等，具体以政策实施后医保部门定期公布的名单为准。

9.改革后，参保人员在药店还可以持卡购药吗？

答：参保人员个人账户可以继续在药店使用。

10.我市门诊慢特病待遇有什么调整呢？

答：结合门诊共济改革和全省规范门诊慢特病的有关规定，将普通门诊统筹待遇能够覆盖的糖尿病、高血压等门诊规定病种归并入普通门诊统筹，统一实行费用保障。实行费用保障后，参保人员不用鉴定即可享受医疗费用报销待遇，制度公平性和待遇水平均有较大提升。

保留部分治疗周期长、费用负担重的门诊慢特病待遇，具体为：恶性肿瘤（放疗、普通治疗、灌注），器官、组织、细胞移植术后治疗，慢性肾功能腹膜透析液、血液透析，病毒性肝炎抗病毒治疗，各类结核，精神疾病，再生障碍性贫血、血友病和艾滋病，并按照全省统一部署逐步规范。除保留的门诊慢特病病种外，其他门诊慢特病费用归并入普通门诊保障范围。

11.参保人员异地就医时能享受普通门诊统筹待遇吗？

答：办理异地安置备案的职工医保参保人员，在备案的长期居住地区可按本市待遇标准享受职工医保普通门诊统筹待遇。

异地临时外出就医的参保人员，在就医地暂不享受职工医保普通门诊统筹待遇。

12.参保人员可以同时享受普通门诊统筹和门诊慢特病待遇吗？

答：享受门诊慢特病待遇的人员，也可以享受普通门诊统筹待遇。但一次门诊就医的费用，只能享受一项报销待遇，不能两项待遇重叠报销。

13.改革后个人账户的钱会减少吗？会影响门诊保障待遇吗？

答：改革前，已经划拨到参保人员个人账户的资金是不会减少的。

改革后，按照国家和省的统一要求，用人单位在职职工个人账户按照本人参保缴费基数2%计入；灵活就业参保人员中选择统账结合缴费的，个人账户按照本人参保缴费基数2%计入，灵活就业参保人员中单建统筹缴费的，其缴费费率调整为7%，无个人帐户计入；享受退休医疗保险待遇的人员（包括退休的灵活就业人员），个人账户按照国家统一规定，调整为改革当期平均退休金的2%左右，即每月定额60元。个人账户计入金额的减少，并不意味着参保人员医疗保障水平的下降，而是将更多的医保基金放到了共济保障的“大池子”里，形成了新的保障机制，在参保人员患病时，医保可以使用的保障基金更多，也就可以为参保人员提供更高水平的保障了。